カウンセリング依頼確認書

※カウンセリングをお受けになる前に必ずお読みになり、

記載事項すべてに、ご同意された場合のみ、

カウンセリング依頼をお受けいたします。

 

当カウンセリングサロン規定

認知行動療法カウンセリングサロン花月夜(以下「当所」という)のサービス「心理カウンセリング」が、相談依頼者(以下「クライエント」という)にとって、効果的に行われるために、このカウンセリング同意書の内容をご理解頂き、クライエント本人の同意の上でカウンセリングを実施致します。

 

カウンセリングについて

・当所の提供する心理カウンセリングは医療行為ではありません。現在、医療機関で診療を受けている場合は、担当医に必ずご相談の上でご利用ください。

・当所は医療機関ではありませんので、カウンセリング料金は医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。

・カウンセリング効果は利用する時期や心身の状態などに影響されるため、個人差が認められることをご了承ください。

・予約成約後(お支払い完了後)のクライエント都合による代金返金は、いかなる場合も応じられません。

・柏の葉サロン以外の会場は、予約完了後の日程変更およびキャンセルは、部屋代全額のキャンセルチャージが発生します。

・カウンセラーはクライエントと私的な関係を持ちません。

・カウンセラーとクライエントが既存の人間関係(友人・知人であるなど)を持っている場合は、カウンセリングの妨げとなりますのでご依頼はお断りします。

・クライエントが飲酒をしていた場合や重大な約束違反、または多大な迷惑をカウンセラーあるいは当所・施設にかけるような事態が生じた場合、当所はカウンセリングの継続が不適切と判断し、当所の利用をお断りします。この場合の返金はできません。

・20歳未満の方のご依頼は、受け付けておりません。

・予約時間内でご相談が終了しなかった場合は、次回面談をご予約ください。大幅な時間延長は、他の利用者様のご迷惑となりますのでお断りいたします。

・当所には、クライエント本人または他者を傷付けるなど、緊急保護を要するとカウンセラーが判断した場合は、警察・医療機関など第三者へ通報する相談者保護責任義務があります。

・お子様同伴でのセッションの際、お子様の事故・怪我、及び、お子様による施設や設備の破損・損傷などは、すべてご同伴の保護者様に賠償・責任が発生いたします。当所は一切の関与をいたしませんので予めご了承ください。

・各種費用のお支払いは、お申し込み日から1週間以内、または面談等当日の10日前までにお支払いください。ご予約申し込みのタイミングで、この期日に間に合わない場合は、必ず当所へご連絡・お問い合わせください。

 

下記の内容については、相談をお断りすることがあります。

・自傷願望や他害行為願望が強く、緊急対応を要する場合。

・身体の状態や精神状態が思わしくない方で、明らかに医療機関で医師による治療が必要な場合。

・相談の内容が著しく社会通念に反する場合。

・その他、カウンセリングがクライエントに有効に機能しないと判断した場合。

 

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